动脉硬化性闭塞症(ASO)是一种全身性疾病,主要累及全身大、中动脉,累及腹主动脉及其远端血管时,引起下肢缺血的表现。男性多见,发病年龄在45岁以上,往往伴有多部位的动脉硬化性疾病。常伴有高血压、高血脂、冠心病、糖尿病等。有相当部分病人因未到正规的血管外科就诊,常被误诊为“脉管炎”等。临床表现与Fontaine分期:I期:无症状,或仅有轻微麻木、发凉感觉。患肢苍白、皮温低、足背动脉与胫后动脉搏动减弱。 II期:主要表现为间歇性跛行。 患肢皮温更低、更苍白,可伴趾甲变形、肌肉萎缩,足背动脉与胫后动脉搏动消失,肢体依靠侧枝循环存活。 III期:主要表现为静息痛。疼痛剧烈,夜间更明显,病人常抱足彻夜不眠。可伴肢体远端浮肿。此时动脉已有广泛狭窄、闭塞,组织濒临坏死。 IV期:症状更加重,除静息痛外,出现患肢指(趾)端变黑、干瘪,肢体坏疽。如继发感染,则表现为湿性坏疽,出现发热等中毒症状。鉴别诊断:ASO需要与其他引起下肢缺血的疾病相鉴别,如血栓闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎、糖尿病足等。治疗方法:1、 非手术治疗,包括戒烟、适量锻炼,降低高血脂,应用改善循环、扩张血管药物。2、 手术治疗,主要手术方式如下:(1)血管腔内治疗,包含球囊扩张成形、血管内支架植入术。主要用于髂动脉、股动脉的短段狭窄与闭塞。(2)动脉内膜剥脱术(3)动脉搭桥术,利用人工血管或自体静脉搭桥。要求必须有通畅的动脉流入道和流出道。(4)腰交感神经节切除术(5)大网膜移植术(6)静脉动脉化(7)干细胞移植术(8)截肢术。
【摘要】目的 探讨胆囊管结石的诊断和腹腔镜手术时对胆囊管结石的处理。方法 回顾性分析我院自1993年6月~2010年6月腹腔镜手术治疗31例胆囊管结石的临床资料。术中对胆囊管结石采用推挤法和切开法处理,全组均行腹腔镜手术。结果 术前B超、MRCP诊断胆囊管结石5例,术中腹腔镜探查发现26例,全组均顺利完成腹腔镜手术,无胆瘘、无胆管损伤,恢复顺利出院。随诊3个月~17年,平均6年,未发现胆管狭窄、胆囊管结石残留等并发症。结论 B超结合MRCP在术前只能对部分胆囊管结石患者作出诊断,丰富的腹腔镜手术经验和技巧是术中诊断和处理胆囊管结石的关键。【关键词】腹腔镜手术;胆囊管结石【中图分类号】 R 657.4 【文献标识码】B腹腔镜胆囊切除术因其创伤小、恢复快等优点,在国内外广泛开展,但随之而来胆囊管残余结石的报道逐渐增多,Mahmud报道发生率为12.3%[1],胆囊管结石的诊断和术中处理引起了重视[2-4]。我院自1993年6月~2010年6月间,共行腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊管结石患者31例,现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组胆囊管结石病例31例,男10例,女21例。年龄19~80岁,平均46岁。病程6 h~28年。术前均经B超检查,12例患者行MRCP,均发现有胆囊结石、胆囊炎。1.2 手术方法 全麻, 患者取头高脚低左倾体位, 常规应用3 孔法腹腔镜手术、其中有2 例加一穿刺口改为4 孔法。探查胆囊均有不同程度的增大、壁增厚、充血水肿, 对胆囊张力高难以钳夹牵拉的胆囊先行穿刺减压, 钝锐相结合分离胆囊与周围粘连组织, 显露胆囊三角, 用分离钳、吸引器头相结合钝性分开胆囊三角后叶浆膜, 再用分离钳分开胆囊三角前叶浆膜, 充分掏空胆囊三角, 辨明胆囊管、肝总管、胆总管三者关系, 根据术前影像学检查,术中观察胆囊管有无膨大增粗、粗细不均、胆囊张力情况及钳夹胆囊管时的感觉判断胆囊管结石。使用分离钳从胆囊管、胆总管汇合部向胆囊侧推挤胆囊管, 如感觉有结石, 可使结石松动进入胆囊;若推挤失败, 则切开结石嵌顿处胆囊管, 用分离钳取出结石,胆囊管残端内胆汁流出通畅、自然、清亮。改用钛夹夹闭胆囊管残端, 若胆囊管残端过短则需丝线缝扎。1.3 结果 术前B超、MRCP诊断胆囊管结石5例,术中腹腔镜探查发现26例,全组均顺利完成腹腔镜手术,恢复顺利出院。随诊3个月~17年,平均6年,未发现腹腔内出血、腹腔感染、胆管损伤、胆漏、胆囊管结石残留等并发症。2 讨论2.1 术前诊断 由于解剖特点,胆囊管结石的术前诊断比较困难[5]。因胆囊管短而细,中国人长约0.62~4.23 cm,内径0.1~0.43 cm,平均0.28 cm,常以近乎平行、很小的锐角与肝总管并行,由其左后方汇入胆总管,胆囊管内有连续的螺旋壁,可阻止胆囊结石通过进入胆总管,但结石停留引起胆囊管结石。术前诊断主要依赖于影像学检查,单纯胆囊结石、胆囊炎患者,术前一般进行B超检查,但因胆囊管位置深在,且胆囊管结石一般较小,如果胆囊管增粗不明显,B超检出率较低,如果结合MRCP、CT等检查,可以提高术前诊断率。2.2 术中诊断 由于术前诊断胆囊管结石困难,术中对胆囊管探查尤为重要,是手术成功的关键[6]。腹腔镜胆囊切除,应对有无胆囊管结石作出判断,术时对胆囊管应全程游离显露,探查,以免遗漏胆囊管结石。腹腔镜下,胆囊管结石的特征性表现是胆囊管结石嵌顿部位的局部膨隆,钳尖触之有质硬和异物感。有下列情况应怀疑有胆囊管结石:(1)胆囊张力高,胆囊减压时抽出脓性胆汁或白胆汁。(2)切断胆囊管时,残端见胆汁含有胆泥。(3)胆囊管增粗,直径>0.5 cm。(4)胆囊管与胆总管交界处明显增粗,要考虑胆囊管结石压迫胆总管形成的Mirizzi 综合征。2.3 术中处理根据术前影像学检查和术中镜下探查,诊断胆囊管结石不难。应根据结石在胆囊管位置、大小、有无嵌顿,选用合适方式来处理胆囊管结石,本组31例患者,全部经腹腔镜成功手术,无手术副损伤等严重并发症出现。我们的体会:(1)胆囊管结石常合并胆囊结石或肝外胆管结石,往往引起胆囊三角较致密的粘连,LC手术困难,增加胆管损伤机会,操作应细致、轻柔。警惕胆管变异可能,不随意切断胆囊三角内管道。胆囊严重肿胀、张力高者,应适当行胆囊穿刺减压。必要时及时知难而退中转开腹手术。(2)推挤法处理胆囊管结石:不论结石在胆囊管的位置,常规先用分离钳从胆总管侧向胆囊方向推挤,使松动的胆囊管结石推挤入胆囊或胆囊管远端。推挤时应避免结石进入胆总管,先用分离钳阻断胆囊管与胆总管汇合处,由胆总管侧向胆囊推挤结石,但不能钳夹结石,以免结石破碎残留或进入胆总管。(3)切开法处理胆囊管结石:当结石嵌顿,推挤失败时,横行切开胆囊管结石嵌顿处约1/2周径,切开时注意留有余地,以利于取石后闭合胆囊管,必要时加行T形切开,取出结石,如胆囊管残端胆汁流出畅,胆汁清亮,无胆泥,表明结石已取净[7]。(3)对于多发小结石,需完全取净,不能满足于有取出结石。(4)操作中高度怀疑或证实结石进入胆总管者,如有较好的ERCP+EST技术,可留待术后处理,否则,应中转开腹行胆总管探查术。必要时可术中经胆囊管行胆道造影以明确有无胆囊管及胆总管残余结石[8]。(5)胆囊管残端多数可用钛夹直接夹闭,如果残端太短,可用可吸收线缝合关闭。如遇Mirizzi综合征病例,胆总管缺损较大,缝合困难时,应考虑开腹。(6)本组虽无中转开腹病例。但当腹腔镜手术遇到困难时,应随时中转开腹手术。中转开腹并不是手术失败,而是为了更好的保证手术安全。总之,胆囊管结石的腹腔镜手术重在提高认识,术中应完整的解剖出胆囊管,在靠近胆囊管与胆总管汇合部上钛夹,只要术者术中认真观察,绝大多数胆囊管结石可在术中处理干净,避免术后胆囊管结石残留导致残株炎或继发胆总管结石。腹腔镜手术治疗胆囊管结石安全有效,创伤小、恢复快。当然,丰富的腹腔镜手术经验和技巧乃是术中诊断和处理胆囊管结石的关键。参考文献:1、 Mahmud S,Hamza Y,Nassar AH. The significance of cystic duct stones encountered during laparoscopic cholecystectomy[J]. Surg Endosc, 2001,15(5): 460-462.2、 Tuveri M,Calo PG,Medas F,et al.Limits and advantages of fundus-frist laparoscopic cholecystectomy:Lessons learned[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2008,18(1):69-75.3、 请直接引用中文刊物Mir IS, Mohsin M, Kirmani O, et al.Is intra-operative cholangiography necessary during laparoscopic cholangiography?A multicentre rural experience from a developing world country[J].WORLD JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY,2007,13(33):4493-4497.4、 郑君青,朱锦德.残留胆囊管结石11例临床分析[J].肝胆胰外科杂志,2008,20(5)360-361.5、 孙书祥.胆囊管结石术后的诊治体会 [J].临床误诊误治,2007,20(6):65.6、 张成, 安东均, 陈阁, 等. 困难腹腔镜胆囊切除311例报告[J ]. 中国微创外科杂志,2007, 7 (1) : 30-31.7、 尹玉春,乔建国,刘志苏.腹腔镜胆囊切除术后胆囊颈管残留结石 10例报告 [J].腹部外科 ,2007,20(6): 340-234.8、 贺更生,丁成明,戴小明,等.腹腔镜胆囊切除术中经胆囊管胆道造影的临床应用[J ].肝胆胰外科杂志,2010,22(3):221-223.
摘要 目的:探讨急性下肢深静脉血栓形成的有效治疗方法。方法:回顾性分析1994年6月~2008年12月间治疗205例急性下肢深静脉血栓形成患者的临床资料, 采用经患肢静脉溶栓,结合抗凝、祛聚、脱水治疗等,植入永久性下腔静脉滤器24例,临时性下腔静脉滤器10例。结果: 全组205例有明确致病因素者占30.2%。随诊2个月~10年,平均6年,全组痊愈42例(20.5%),显效138例(67.3%),有效25例(12.2%),无效0例。滤器展开均良好,无移位。结论:溶栓、抗凝、袪聚、脱水等综合治疗安全有效;下腔静脉滤器植入适用于有急性肺动脉栓塞高危因素者。关键词 急性下肢深静脉血栓; 下腔静脉滤器; 溶栓205 Cases Report of Combined Therapy for Acute Deep Vein Thrombosis of Lower ExtremitySU XU LI Bin (Vascular Hepatic Biliary Pancreatic Surgery, Xiamen First Hospital, Fujian Medical University, Xiamen 361003, China)Abstract Objective: To discuss the effective therapy methods for acute deep vein thrombosis of lower extremity (DVT). Methods: Retrospect analysis of 205 patients with acute DVT being treated with combined therapy methods including thromblytic, anticoagulation, anti-platelet adhesion, dehydration, perpetual inferior venacavafilter (IVCF)(24 cases) and temporary IVCF(10 cases) from June 1994 to December 2008. Results: There were only 30.2% of the 126 patients had definite nosogenesis. Follow-up for 2~120 months (average 6 years) showed perfect results in 20.5% (42/205), excellent and good results in 67.3% (138/205), available results in 12.2% (25/205) and none was of no effect. The IVCFs in the 34 patients were in good conditions and no shift. Conclusion: Thromblytic, anticoagulation, anti-platelet adhesion and dehydration are effective and safe therapy methods for the disease. IVCF is an effective measure to prevent pulmonary embolism.Key Words Acute deep vein thrombosis of lower extremity; Inferior vena cava filter; Thromblyais急性下肢深静脉血栓形成是血管外科的急性常见病,采用手术或药物治疗尚有争议【1,2】。本文分析自1994年6月~2008年12月本院治疗的205例患者的治疗问题,现报道如下。1临床资料1. 1一般资料205例患者中男性95例,女性110例。年龄16~80岁,平均49.3岁。病程6 h~20 d,平均3 d。左下肢117例,右下肢65例,双下肢23例。中央型51例,周围型108例,混合型46例。可查找致病原因的62例(30.2%),以骨折、手术、妊娠、恶性肿瘤等因素为主。全组经彩超确诊。1. 2治疗方法1.2.1溶栓、抗凝、袪聚综合治疗 采用生理盐水100 ml+尿激酶50万u,经患肢足背静脉滴注,同时踝上10 cm用止血带阻断静脉,持续1 h,随后生理盐水500 ml+尿激酶50万u持续静脉滴注约6~8 h,1次/d;低分子肝素(法安明)5000 u皮下注射,q12 h;低分子右旋糖苷500 ml静滴, 1次/d;20%甘露醇250 ml+地塞米松10 mg静滴,qd×5 d;口服肠溶阿斯匹林0.3 /d,在治疗第4 d合用华法令,监测PT、APTT、 INR,待INR达到2.0~2.5时,停用法安明,华法令维持3~6个月。永久性滤器植入者终生服用华法令。本组2例有消化道溃疡,禁忌行溶栓抗凝。1.2.2下腔静脉滤器植入术 本组24例行永久性下腔静脉滤器植入术,21例经健侧腹股沟植入,另3例经右颈内静脉植入。10例行临时性滤器植入术,经右颈内静脉植入,术后2周直接取出。1.2.3疗效判定标准【3】(1)痊愈:症状消失,彩超示深静脉壁光滑、无血栓。(2) 显效:症状明显缓解,彩超示深静脉通畅,但壁不光滑,血管内径>70%。(3)有效:症状缓解,肢体略消肿,彩超有血栓残留,血管内径<70%。(4)无效:症状及深静脉彩超无改善。2结果1周左右症状均基本缓解。有1例子宫切除术后3周病人出现阴道出血,1例高龄病人出现牙龈出血,另1例滤器植入术后出现穿刺部位皮下瘀斑。未出现肺动脉栓塞。随诊2个月~10年,平均6年,全组痊愈42例(20.5%),显效138例(67.3%),有效25例(12.2%),无效0例。10例临时性滤器术后2周均顺利取出,其中1例滤器捕捉到约1×2cm血栓,永久性滤器未见明显移位、变形、穿孔等。3讨论3.1急性下肢深静脉血栓形成的病因血液成分改变、血流异常、血管损伤三个因素是下肢深静脉血栓形成的主要病因。本组明确的致病因素包括骨折(10.2%),手术(21.8%),妊娠(7.3%),恶性肿瘤(5.9%)。近年来认为急性下肢深静脉血栓形成是由基因缺陷引起血液成分改变导致血液高凝状态,血流动力学和血管壁之间的协调发生紊乱或病理变化引起。3.2溶栓、抗凝、袪聚、脱水等综合治疗效果急性下肢深静脉血栓形成的治疗目的:消除严重的下肢症状和缩短病程,防止急性肺栓塞;减少深静脉血栓复发危险;预防血栓后综合症;ACCP指南推荐以抗凝为主,选择性使用溶栓、植入滤器、手术治疗【4】。尿激酶是主要溶栓药物,而低分子肝素可防止血栓进一步扩展和肺栓塞,应用低分子肝素不需监测出血状况,不通过胎盘屏障,对孕妇尤其安全【5】。地塞米松有袪聚抗凝作用,并可保护静脉壁内膜。甘露醇起利尿消肿作用。本组采用溶栓、抗凝、袪聚、脱水等综合治疗,经患肢浅静脉给药,并阻断近端浅静脉,使药物回流经过交通支到达深静脉血栓部位,取得相当于导管直接灌注用药效果,又避免了导管给药造成的局部穿刺点血肿、出血等并发症。本组资料表明作者所采用的综合治疗下肢深静脉血栓形成安全有效。3.3下腔静脉滤器置入的意义下腔静脉滤器植入可有效拦截下肢深静脉血栓脱落,避免肺动脉栓塞【6,7】。临床诊断出来的肺动脉栓塞发生率较低,主要因为多数病人病情较平稳,未能及时诊断。本组下腔静脉滤器植入术适应证为有急性肺梗塞高危因素者:(1)有溶栓、抗凝禁忌。(2)已发生肺动脉栓塞。(3)右下肢及双下肢深静脉血栓形成。(4)血栓蔓延至下腔静脉远心端。(5) 下合并心肺疾病和漂浮血栓,一旦小的肺栓塞发生即可危及生命者。腔静脉滤器主要起预防而不是治疗作用,但目前对无上述情况的病例有无必要行下腔静脉滤器植入术仍有争论,我们有限经验认为下腔静脉滤器植入的利大于弊,临时性滤器更具优势。本组34例下腔静脉滤器植入术后病人,无一例发生严重的肺动脉栓塞,且无滤器移位、穿孔等并发症,证明下腔静脉滤器植入能有效预防肺动脉栓塞,而且操作简便易行,并发症少,但临床应用应严格选择指征,只适用有急性肺动脉栓塞高危因素者。 参考文献 1 杨进,沈来根,梅劲桦,等。超声引导下腔静脉滤器植入联合手术取栓治疗急性下肢深静脉血栓[J].中华急诊医学杂志,2006,15(6):543-545.2 祁光裕,刘浩,戴毅,等.85例下肢顺行造影溶栓治疗分析[J]. 中华急诊医学杂志,2004,13(5):349-350..3郭金和,滕皋军,何仕诚,等.下腔静脉滤器置入后达剂量尿激酶溶栓治疗下肢深静脉血栓形成[J].中华放射学杂志,2002,36(10):908-910.4 Büller HR , Agnelli G, Hull RD , et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: the Seventh ACCP Confer2 ence on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy [J ]. Chest , 2004, 126(3): 401-428.5 Harenberg J. Fixed-dose versus adjusted-dose low molecular weigh the- parinfortheinitialtreatmen to fpatients with deep venous,thrombosis [J].Curr Opin Pulm Med,2002, 8(5) : 383-388.6 张红璇,詹如冰,赵国江,等.肺栓塞诊断及治疗分析[J]. 中华急诊医学杂志,2003,12(9):625-626.7 Kolbel T, Alhadad A, Acosta, et al. Thrombus Embolization Into IVC Filters During Catheter-Directed Thrombolysis for Proximal Deep Venous Thrombosis[J]. Journal of Endovascular Therapy, 2008, 15 (5) : 605-613.
摘要 目的:探讨腹主动脉瘤合并需外科手术的消化系统疾病的外科治疗方法。方法:回顾性分析16例腹主动脉瘤合并消化系统疾病在我科进行手术治疗病人的临床资料,总结处理经验。腹主动脉瘤与消化系统疾病同期手术12例(同时行胆囊切除术5例,结肠癌根治术7例),腹主动脉瘤腔内治疗后行结肠癌根治术2例、食道下段癌根治术1例,先行胃癌根治术后再行腹主动脉瘤手术1例。结果:发生食道胃吻合口瘘1例,术后第2 d死亡。胃瘫1例,经保守治疗30 d 后恢复。14例存活8~60个月,无人工血管感染,无血管支架内漏,无肿瘤复发。结论:腹主动脉瘤与消化系统疾病并存,只要全身和局部情况允许,应争取同期手术,反之应分期手术,合适病例在腹主动脉瘤腔内治疗后,再行消化系统疾病手术是一种安全、有效的方法。关键词:主动脉瘤 消化系统疾病Clinical Analysis of patients with abdominal aortic aneurysm and concomitant digestive system disease: report of 16 casesSU XU LI Bin CHEN Fuzhen . (Vascular Hepatic Biliary Pancreatic Surgery, Xiamen First Hospital, Fujian Medical University, Xiamen 361003, China)Abstract Objective: To approach the surgical treatment strategy of patients with abdominal aortic aneurysm and concomitant digestive system disease. Methods: Analyze retrospectively of the clinical data of 16 cases with abdominal aortic aneurysm and concomitant digestive system surgical disease and summarize our treatment experience. There were 12 one-stage operation cases of abdominal aortic aneurysm and concomitant digestive system disease (5 cases of cholecystectomy and 7 cases of radical resection of colon cancer), 2 cases of radical resection of colon cancer after intracavitary therapy of abdominal aortic aneurysm, 1 case of radical resection of low esophageal, and 1 case of abdominal aortic aneurysm surgery after radical resection of gastric cancer. Results: There occurred 1 case of esophagus and stomach anastomotic fistula, died the next day after surgery, and 1 case of gastric paralysis recovered after 30 days’ conservative therapy. Another 14 cases survived 8-60 months without infection of artificial vascular, endoleak of vascular stents, and cancer recurrent. Conclusions: One-stage operation should be carried out in the patients with abdominal aortic aneurysm and concomitant digestive system surgical disease while the whole and local conditions of the patients permitted. Otherwise, staging surgery should be considered. It is safe and in effect to do the digestive system diseases operation after intracavitary therapy of abdominal aortic aneurysm.Key Words aortic aneurysm , digestive system disease 患腹主动脉瘤的病人常患有需要外科手术的胃肠道、肝、胆道等消化系统疾病,其中合并消化系统肿瘤发病率约0.5%~13.4%[1,2],如何处理此类疾病尚存在争议[3],我们从1999年3月至2008年2月收治16例,报道如下。1资料与方法:1.1 临床资料 本组16例,均为男性,年龄65~80岁,平均74.5岁,肾下型腹主动脉瘤直径4.8 cm ~11cm,平均7.0 cm。合并慢性胆囊炎、胆囊结石5例,结肠癌9例,食道下段癌1例,胃癌1例。术前腹主动脉瘤均经彩超、SCTA、MRA、或DSA证实,消化系统疾病均经彩超、胃镜、肠镜确诊。1.2 手术方式1.2.1 同时手术 采用腹主动脉瘤切除+人工血管移植术(PTFE分叉型或直型人工血管),同时行胆囊切除术5例,结肠癌根治术7例。手术探查结肠癌无肝转移、无腹腔内种植转移,把肿瘤与腹主动脉瘤隔开后,常规方法行腹主动脉瘤切除+人工血管移植术,人工血管以动脉瘤壁及后腹膜双层缝合包埋后,再行规范的胆囊切除术或结肠癌根治术。手术时间3.0~4.5 h,平均4 h,出血量200~1800 ml,平均400 ml。1.2.2 先行消化系统疾病手术 1例因胃癌、幽门梗阻、全身情况差,腹主动脉瘤直径5 cm,先行胃癌根治术,术后1年发生腹主动脉瘤破裂出血行急诊手术。1.2.3 行腹主动脉瘤腔内治疗后,短期内再行消化系统疾病手术3例。1例因合并冠心病、高血压,在腔内治疗后13 d行食道下段癌根治术,2例在腔内治疗后第2 d 行结肠癌根治术。2 结果本组1例在腹主动脉瘤腔内治疗术后第2 d行结肠癌根治术,术后出现胃瘫,经保守治疗30 d后胃功能恢复。1例在腹主动脉瘤腔内治疗后13d行食道下段癌根治术,术后第1 d出现吻合口瘘,病人自动出院后死亡。腹主动脉瘤切除+人工血管移植术同时行胆囊切除术5例,结肠癌根治术7例。 1例胃癌根治术后行腹主动脉瘤手术。随诊8-60个月,平均32个月,人工血管通畅,无人工血管感染,无血管支架内漏发生,无肿瘤复发、转移。3 讨论腹主动脉瘤病人常患有需要外科手术的胃肠道、肝、胆道等消化系统疾病,是同期手术或分期手术,常使外科医生感到为难。如果先做腹主动脉瘤手术,尚待治疗的腹内消化系统疾病可能发展成为手术禁忌症;而如先行治疗消化系统疾病,因腹腔松动、腹内压增高等因素术后可能引发腹主动脉瘤的急性破裂,导致病人死亡;如果同期手术,则因腹主动脉瘤施行的为无菌手术,消化系统的手术系污染手术,移植的人工血管感染的危险性增加。对腹主动脉瘤合并消化系统恶性肿瘤者, Lobbato调查美国46位教授的意见:在23位普外科教授中,7位主张先行消化道肿瘤手术,另7位主张先行腹主动脉瘤手术,8位要等剖腹探查术中决定,仅1位主张同时手术处理;在16位血管外科教授中,5位主张先行消化道肿瘤手术, 7位主张先行腹主动脉瘤手术,4位主张术中探查决定;7位科主任中,主张先行消化道肿瘤手术或先行腹主动脉瘤手术或术中探查决定各2位,仅1位主张同时手术。主张先行消化道肿瘤切除术者认为,腹主动脉瘤不大,消化道肿瘤较大可有压迫症状;主张先行腹主动脉瘤手术手术者认为腹主动脉瘤较大,消化道肿瘤不大;主张同时手术者不多。随着手术和麻醉技术的进步及抗生素的发展,对腹主动脉瘤合并需要外科手术的消化系统疾病患者,主张一期手术的报道日趋增多,综合考虑利弊关系,只要患者全身及局部情况允许,主张一期切除两种病变,术后严重并发症、移植物感染及死亡率并不增加[4-10]。Bachoo[4]等报道5例腹主动脉瘤合并结肠癌一期手术,术后随诊6个月至6年未见人工血管感染,无肿瘤复发。Tsuji等提出腹主动脉瘤合并恶性肿瘤者先切除腹主动脉瘤,人工血管移植后用原动脉瘤壁覆盖人工血管,游离大网膜固定,并用浸有利福平的明胶封闭移植部位行恶性肿瘤切除术。1991年阿根廷医生Parodi等首次报道经血管腔内治疗腹主动脉瘤,经过十几年的快速发展,该技术的有效性和微创性得到肯定,尤其适用于合并重要脏器功能不全的高危患者。对合并需要外科手术的消化系统疾病的腹主动脉瘤患者,可在血管腔内治疗后择期利用腹腔镜或开放手术切除消化系统病灶,可基本避免人工血管感染的危险,同时大大减小手术创伤,利于病人恢复[11-12]。结合本组临床资料分析,我们有限经验认为:① 对腹主动脉瘤病人,术前全面检查如彩超、SCT, MRI等,确定有无合并需要外科手术的消化系统疾病,同时了解病人全身情况,包括心肺、脑、肝肾等重要脏器功能,判定病人能否耐受两种手术。② 对可耐受同期手术病人,首选同期修复腹主动脉瘤并切除消化系统病变,术中注意无菌操作,减少污染,加强预防性抗生素应用,但对合并如急性胆囊炎、急性阑尾炎、或消化道肿瘤急性梗阻、穿孔者,禁忌同时手术。③ 对全身情况较差,合并消化道恶性肿瘤,判定不能耐受同时手术者,如腹主动脉瘤直径< 6 cm,无腹主动脉瘤破裂或濒临破裂者,应先行消化道恶性肿瘤根治术,腹主动脉瘤择期再做处理。④ 对血管条件、经济条件适合者,可先行腹主动脉瘤腔内治疗,此后根据病人恢复情况限期行消化系统病变切除术,这对高危病人尤其适合。本组有3例腹主动脉瘤腔内治疗后行消化系统恶性肿瘤根治术。⑤ 对肿瘤晚期,或伴转移病人,一般无法再耐受腹主动脉瘤手术,特别是复杂的腹主动脉瘤手术,除非腹主动脉瘤破裂,不宜行腹主动脉瘤手术治疗。总之,对腹主动脉瘤病人合并需要外科手术的消化系统疾病,治疗上应充分考虑同时手术的必要性与可能性,个体化选择,最大程度保证治疗的有效性与安全性。参考文献[1] Morris HL, da Silva AF. 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摘要 目的:探讨腔内激光(endovenous laser treatment,EVLT)治疗大隐静脉曲张的疗效。方法:回顾性分析2004年5月~2006年5月间,采用帝克HOP-100 Diode Laser激光治疗机行腔内激光治疗130例(176条肢体)大隐静脉曲张患者的临床资料,总结治疗经验和疗效。结果:全组曲张静脉消失,平均住院时间3 d。随诊1个月~2年,平均1年,无严重并发症,无复发,无明显手术瘢痕,全组患者均恢复正常工作和生活。结论:腔内激光治疗大隐静脉曲张,具有住院时间短、安全、有效、美观、操作简便等优点。关键词 大隐静脉曲张; 激光Endovenous Laser Treatment for The Great Saphenous Varicose a Report of 130 CasesSU XU CHEN Fuzhen LI Bin,et al. (Vascular Hepatic Biliary Pancreatic Surgery, Xiamen First Hospital, Fujian Medical University, Xiamen 361003)Abstract Objective:To apcvaluatech the effect of endovenous laser treatment(EVLT)for the great saphenous varicose.Methods:To analyses retrospectively 130 cases of the great saphenous varicose treated by EVLT from May 2004 to May 2006 were enrolled in the study.The effect of treatment was analysed.Results:The varicose of all cases disappeared after treatment.Average duration in hospital was 3 days.There were no serious complications, recurrence and conspicuous operative scars after one month to two years`(average one year)follow-up.All the patients recovered to normal working and living state.Conclusion:Endovenous laser treatment for the great saphenous varicose is safety and effective. It has the merits of short duration of in-hospital and a beautiful outlook of operative site.Keywords Great saphenous varicose ; Laser大隐静脉曲张是一种常见病,主要表现为沿大隐静脉径路的静脉迂曲扩张,伴患肢酸胀乏力感,晚期出现色素沉着、下肢溃疡、湿疹、曲张静脉破裂出血等并发症。我院在2004年5月~2006年5月间,采用腔内激光治疗大隐静脉曲张130例(176条肢体),经临床观察效果良好,现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组患者130例(176条肢体),其中男性58例,女性72例。年龄25~76岁,平均46岁。病史6个月~40年。全组患者均有明显大隐静脉曲张体征,有患肢酸胀乏力感98例,患肢色素沉着、营养障碍改变53例,伴静脉性溃疡15例。全组患者术前行Trendelenbury试验(+),Pether试验(—),彩色多普勒超声检查示下肢深静脉血流通畅,伴股腘静脉轻度返流36例。1.2 手术方法 采用帝克HOP-100 Diode Laser激光治疗机,功率12~14W,脉冲时间1 s,间隔时间1 s。术前患者站立位,以记号笔标记曲张的静脉主干及静脉团块。采用连续硬膜外麻醉。常规消毒铺巾,在内踝前方以18G套管针穿刺大隐静脉主干,置入超滑导丝,长约1 m,沿导丝置入5F鞘管,鞘管置入深度约为患肢内踝至卵圆窝距离,退出导丝,鞘管内置入激光光纤。激光机准备状态功率12W,使光纤尖端超出鞘管约2 cm ,并位于腹股沟韧带下2cm,透过皮肤可见发出红光的光纤尖端。踩下开关发射激光,同时后退鞘管与光纤,每秒退0.5 cm,助手以大纱布压迫激光治疗过的静脉段,直至完成大隐静脉主干的激光治疗。有26例由内踝置入导丝与鞘管受阻,先用激光闭合受阻部位以下的大隐静脉主干后,再在患肢卵圆窝处作长1.5~2 cm斜切口,显露大隐静脉主干及其高位属支,先结扎分支后,向下穿刺并行上段大隐静脉主干的激光治疗。闭合曲张静脉团块时,改激光功率为10W,按术前标记,用18G套管针多点穿刺,见回血后直接经套管内置入光纤,同上法行激光治疗,不强求光纤完全在血管腔内,但要避免遗漏曲张静脉。伴溃疡者沿溃疡四周行交叉激光闭合。1.3 术后处理 术后用弹力绷带加压包扎患肢。手术当天麻醉消退后均可下床活动,术后不需药物治疗,可正常活动,但应避免久站与激烈运动。术后第1天或第2天出院,2周后拆除弹力绷带。2 结果本组每条肢体手术时间15~50 min,平均30 min。出血量约5 ml。术后因硬膜外麻醉关系平卧休息6 h。住院时间2~6 d,平均3 d。随诊1个月~2年,平均1年,全组患者大隐静脉曲张消失,15例伴静脉性溃疡在2~6周后溃疡愈合。术后早期36例患者出现大隐静脉主干或曲张静脉团处条索样硬结,并伴轻微疼痛,予外用喜疗妥软膏,1~2周后硬结渐消退。1例出现皮肤烧伤并形成溃疡,经换药1个月后愈合。1例有曲张静脉残留,经硬化剂注射治疗后曲张静脉消失。全组无下肢深静脉血栓形成,无下肢深静脉损伤、隐神经损伤,无穿刺部位血肿、感染,无明显手术瘢痕,无复发。各例均恢复正常工作与生活。3 讨论大隐静脉曲张是一种常见病、多发病。左侧多于右侧。发病主要原因是先天性静脉壁薄弱和静脉瓣膜结构不良。与遗传因素、重力作用、血流动力学、肌室压力、女性有关【1】。治疗方法以传统的大隐静脉高位结扎加剥脱术为主,其他还有缝扎法、点式加主干剥脱术、瓣膜成形术、硬化剂注射、Trivex手术、电凝法、药物治疗、射频治疗、用弹力绷带、穿弹力袜等。各种方法各有其特点和局限性。大隐静脉高位结扎加剥脱术疗效肯定,但手术创伤较大、出血较多、术后疼痛明显、易引起术后肢体麻木等并发症,且患肢留下多个手术瘢痕,影响美观。大隐静脉高位结扎加剥脱术后复发率18%,单纯高位结扎术后3个月复发率更是高达45%【2】。因此需要探索更微创、对肢体影响更小、疗效更好的治疗方法。1999年美国Min等【3】率先应用激光治疗下肢静脉曲张。激光治疗原理是把光纤直接插入静脉腔内,利用光纤输送激光,使光纤周围的血红蛋白吸收热量,血液局部气化形成蒸汽气泡,引起静脉内膜表面广泛热损伤和收缩,导致血管闭合和纤维化,使血管永久闭合【4】。本组未发现蒸汽泡引起急性肺栓塞征象。腔内激光治疗大隐静脉曲张具有以下明显优点:(1) 无切口或仅有微小切口,减少术后切口感染、切口出血、周围组织损伤可能。(2) 达到美容目的。(3) 患者痛苦小,恢复快,住院时间缩短,医疗费用减少。(4) 并发症少,复发率低。(5) 适用于单纯大隐静脉曲张、轻中度原发性下肢深静脉瓣膜功能不全者,也适用于手术后复发者。本组手术取得良好效果,手术注意点在于:(1) 穿刺后置入导丝导管受阻,应分段置入,不能暴力,以免穿破血管,形成假道和引起出血。(2) 注意不能使光纤通过交通支进入股深静脉。(3) 开始发射激光时,光纤尖端应在腹股沟韧带下2 cm处,以避免股静脉损伤。(4) 光纤和鞘管应同时后撤, 助手注意压迫激光治疗过的静脉段。(5) 根据静脉口径调整激光输出功率,大隐静脉主干和较大分支用12 W,较小分支用10 W。(6) 伴有溃疡者,沿溃疡周围仔细闭合静脉,以改善局部淤血状态,促进溃疡愈合【5】。(7) 严重静脉曲张成团、烧灼时间长,皮肤菲薄者,应在局部注射生理盐水以避免皮肤烧伤。也可在其中心位置作一点状切口,加以局部剥脱。(8) 术后弹力绷带加压包扎应确切、压力均匀,至少2周。(9) 注意预防并发症,如皮肤烧伤、皮下淤血、血栓性静脉炎等,关键在于规范操作,局部穿刺时应在皮下潜行一段再进入静脉;避免穿破静脉;光纤退出皮肤瞬间不能发送激光;术后可正常活动,但早期仍要避免剧烈运动。激光腔内治疗复发率低,Min等报告499例大隐静脉曲张患者激光治疗后随访结果,彩超证实98.2%(490\499)的患者初次治疗后静脉即可闭塞,随访2年复发率低于7%【6】。疗效优于传统外科手术、硬化剂治疗和射频治疗等。当然,对激光腔内治疗的远期疗效等需要进一步观察。参考文献1 Bergan JJ,Kumins NH,Owens EL,et al.Surgical and endovascular treatment of lower extremity venous insufficiency[J] .J Vasc Interv Radiol,2002,13:563-568.2 Sarin S Scurr JH,Coleridge Smith PD.Assessment of stripping the long saphenous vien in the treatment of primary varicose veins[J].Br J Surg,1992,79(9):889-893.3 Min RJ,Zimmet SZ, Mark N,et al.Endovenous laser treatment of the varico sis of greater saphenous vein[J].J Vasc Interven Radiol,2001,12:1167-1171.4 Proebstle TM. Endovenous laser treatment of the lesser saphenous vein with a 940-nm diode laser:early results.[J].Dermatol Surg,2003,29(4):357-361.5 张涛,杨本初,沈荣基。下肢静脉曲张并发慢性溃疡的微创手术治疗[J]。中国微创外科杂志,2005,5(4):326-327。6 Min RJ.Khilnani,N.Zimmet,SE. Endovenous laser treatment of the lesser saphenous vein Reflux: Long-Term Results[J].Journal of Vascular &Interventional Radiology,2003,14(8):991-996.
摘要 目的:探讨腹腔镜斜疝修补术的合理性、安全性与手术效果。方法:1992 年 7 月~2003 年 6 月共行腹腔镜斜疝修补术54 例 男性52 例 ,女性2 例 ,年龄14~70 岁 ,其中斜疝修补术后复发行第2 次手术15例 ,行第3 次手术2 例。手术时间15~35min,平均 22min。采用脐下缘及双侧锁骨中线脐平面交点共 3 个穿剌点 ,在腹腔镜直视下分离内环周围腹膜瓣 ,置Bard网片于腹膜前间隙的疝内口处 ,以钛夹固定后 ,闭合腹膜瓣。结果:腹腔镜斜疝修补术后未出手术并发症 ,随访 1 个月~11年 ,平均 5 年 6 个月 ,无复发病例。结论:腹腔镜斜疝修补术符合生理 ,安全有效 ,手术效确切 ,并发症发生率低 ,且操作简便、损伤小、瘢痕小、病人恢复快。尤其适合于斜疝多次手术后复发的病例 ,本手术同样合于直疝和股疝。关键词 腹腔镜 疝修补术 手术并发症TheReportofLaparoscopicInguinofimoralHerniaRepair54Cases(Su Xu Li Bin Chen Fuzhen paticBiliaryPancreaticSurgery,XiamenFirstHospital,FujianVascularHe)MedicalUniversity,Xiamen 361003Objective:Todiscusstherationality,securityandeffectsoflaparoscopicinguinofimoralherniarepair.Methods:54 casesAbstract ( )male 52 ,female 2 ,agesfrom 14 to 70 yearsold. ,fromJuly 1992 toJune2003.Therewere15casesofrecurringfrominguinofi2moralherniarepairoperationforthesecondtimeandanother2 casesforthethirdtime.Ittook1535mintodotheoperation,aver2agetime 22min.Three puncturepointslocatethehilumplaneintersectionbetweenthelowerhilumedgeandtheclaviclemidlines.SeparatedtheperitoneumvalovearoundtheinnerloopandfixupeditwithtitaniumnipandBardnetpieceinthe pre -peritoneumclearance. Results: Therewerenocomplicationsandrecurringafter 1 monthto11yearssubsequentvisit,average5yearsand6months.Conclusion:Laparoscopicinguinofimoralherniarepairaccordswithphysiology.Itissafeandeffective.Ithaslesscomplica2tionsandthepatientscanrecoverfromoperationsoon.Operationissimple,convenientandfitfortherecurringcasesofinguinofimoralherniaaftermanytimesrepair.Itisalsofitfordirectinguinalherniaandfemoralhernia.KeyWords Laparoscope Herniarepair Oprationcomplication 我院自1992 年7 月~2003 年6 月,共行腹腔镜斜疝修补术54 例,报告如下。 1 资料与方法1.1 本组男性52 例,女性2 例,年龄14~70 岁,平均30 岁。均为可复性疝。其中第1 次手术35 例,斜疝修补术后复发行第 2 次手术 15 例、行第 3 次手术 2 例。手术时间15~35min,平均手术时间22min。1.2 术前插尿管使膀胱空虚,以便于操作,并将疝内容物还纳。采用气管插管全麻,在脐下缘切一小口,直视下置入10mm鞘管,建立气腹,插入腹腔镜镜头。另在双侧锁骨中线脐平面分别穿刺置入5mm 鞘管,插入分离钳,在腹腔镜直视下寻找疝内环口,也可以通过压迫腹壁的腹股沟管来协助确定内环位置。游离内环周围腹膜瓣及疝内口隆起处,置入Bard 网片 约 3cm ×5cm ,网片一侧剪开以容精索通过,以钛夹固定网片剪开的边沿,并把网片与耻骨梳韧带等周围坚实组织固定,使网片长期不致移位,闭合游离的腹膜瓣,使网片位于腹膜前间隙 2 结 果腹腔镜斜疝修补术54 例,手术过程均顺利,术后第1 天即可下床活动,正常饮食。无切口血肿、切口感染、睾丸肿胀、睾丸萎缩、尿潴留等并发症。术后随访1 个月~11 年,平均5 年6 个月,无复发病例。3 讨 论近代疝手术着重于按解剖层次进行修补,使疝病理解剖恢复为正常解剖,修补术把重点置于腹横筋膜层及其附件的加强方面,考虑了机体自身生理性防卫机制,以尽量恢复腹股沟区的正常生理功能来达到治疗目的。Nyhus概括近代腹股沟疝修补术为经历了3 个高潮,即应用腱膜与筋膜的折叠修补,应用人工合成材料的补片或网片修补及目前兴起的腹膜前间隙途径修补法 。应用腱膜与筋膜折叠修补的各种术式,强调腹壁缺损在投影上的修补,忽略了解剖层次,把修补术重点放在腹股沟管前后壁上,特别强调利用联合肌腱与腹股沟韧带进行修补,其目的只考虑机械地封闭疝块突出的通道,而且一般存在张力问题,所以复发率较高,一般在7 %~10 %,而复发疝修补术后再复发率高达20 % 。腹股沟疝术后有一定的复发率,复发因素包括遗留内环太大、耻骨结节区缺陷、腹横筋膜或腹横肌腱膜弓缝合失误、疝囊切除失误、应用可吸收线修补、精索皮下移位、切口感染等。对于腹股沟复发疝修补较为困难,Nyhus倡导经腹膜前入路网片修补术,把网片缝于腹壁肌肉深面,避开了从腹壁前途径需要通过致密的大片瘢痕组织,特别适用于病人曾作过 2 次或更多次手术的复发疝。但腹膜前入路网片修补术的切口较长,约需10cm,且术中需要横断腹内斜肌和腹横肌才能显露腹横筋膜,手术创伤较大,术后可出现切口血肿、切口感染、男性病人尿潴留等并发症 。腹腔镜斜疝修补术属于微创性外科手术,包括经腹膜前腹腔镜疝修补术、全腹膜外补片修补术与腹腔内网片修补术。全腹膜外补片修补术技术要求较高,因操作空间有限,术中易引起腹膜裂开且不易发现,对巨大疝、有下腹部手术史或复杂病人不合适。腹腔内网片修补术可能引起网片移位、植入部位癌变、膀胱侵袭等并发症,目前应用较少。而经腹膜前腹腔镜疝修补术操作简便、并发症少,复发率低,只要操作正确,手术非常有效,而且可用于所有适合全麻的病人,因而使用最广泛。本组均采用经腹膜前腹腔镜疝修补术,笔者认为手术关键在于: 1镜下注意辨认内环、精索、脐中韧带、脐内侧韧带及脐外侧韧带。 2网片覆盖应超过缺损区,并剪一小口容精索通过。 3网片固定时,应与耻骨梳韧带、髂耻束等周围坚实组织固定,使网片长期不致移位,且注意髂腹股沟神经、髂腹下神经、股外侧皮神经及生殖股神经股支走向,避免钉住上述神经,引起术后神经痛。手术仅需要通过 1 个 1cm 及 2个0.5cm长的微小切口进行操作,腹腔镜直视下切开腹膜,游离内环周围腹膜瓣及疝隆起处,直接把不吸收网片置于腹膜前间隙的疝内口处,修复缺损或薄弱的腹横筋膜,在腹内压增高时更好地起到封闭内环的作用,对腹股沟区正常生理功能影响小,所以术后复发率低。本组平均随访5 年6 个月未发现复发病例。由于采用微创技术,损伤小,病人恢复快,本组 54 例,术后第1 天均可下床活动,且未出现各种并发症。腹腔镜斜疝修补术治疗复发性疝,并不增加手术难度与手术时间,不增加并发症发生率,与其他各种手术方式相比,具有更多的优点,本组复发性疝手术共17 例,无切口血肿、切口感染、男性病人尿潴留等并发症。总之,腹腔镜斜疝修补术符合生理,安全有效,手术疗效确切,并发症发生率低,且操作简便、损伤小、瘢痕小、病人恢复快。尤其适合于斜疝术后复发的病例。同样原理也适合于直疝和股疝。参考文献(略)
【摘 要】 目的 探讨原位肝移植的血管重建问题。方法 回顾性分析我院近8 个月来所施行的12 例原位肝移植, 探讨其血管变异问题, 血管吻合技术及术中、术后应用凝血因子和止血药物的效果。结果 12 例供肝中有2 例肝动脉变异。血管吻合采用血管外科显微技术, 5 例术中术后应用凝血酶原复合物、纤维白原等补充凝血因子, 全组术后彩色多普勒超声检测均未发现肝动脉、门静脉血栓形成等血管并发症。结论 原位移植中供肝的肝动脉变异是比较多见的, 修剪肝动脉时应加以注意, 避免误伤; 血管吻合应坚持采用血管外科显微技术, 可明显减少血管并发症的发生; 适当应用凝血因子、止血药物是安全有效的, 不会增加肝动脉、门静脉血栓形成等并发症。【关键词】原位肝移植; 肝动脉; 门静脉; 下腔静脉【中图分类号】R65713 【文献标识码】B 【文章编号】100222600 (2004) 200042034 福建医药杂志2004 年第26 卷第5 期The problems of va scular recon struction in orthotop ic l iver tran splan ta tion: Report of 12 ca sesSu Xu, L iB in, Chen Fuzhen. V ascu lar Hepat ic B iliary Pancreat ic Su rgery, Xiam en F irst Ho sp ital, Fu jianM edicalU n iversity, Xiam en 361003, Ch ina【Abstact】 Objective To discuss the p roblem s of vascular reconst ruct ion in o rtho top ic liver t ransp lantat ion (OLC).Methods vascular variat ion, vascular ino sculat ion and the effect of coagulant facto rs andhemo stasis durg on vascular comp lica2t ions in 12 pat ients of OL T operated in our ho sp ital in recent 8month sw ere rest ro spect ivelyanalyzed in th is art icle. Results O f the 12 pat ients, two w ere found variat ion w ith liver artery. M icro surgical vascular technologyw as put to use in vascular in2o sculat ions. F ive w ere t reated w ith th rombinogen comp lex, fibrinogen during and afteroperat ion. V ascular comp licat ions, e.g. th rombo sis in the liver artery and po rtal vein w ere no t found by detect ion via Dopp ler ultrasonic after operat ion. Conclus ionV ariat ion of liver artery are fam iliar in OL T p roviders. Be careful during manicuring theliver artery to avo id impairing it. Itmay evident ly reduce the incidence of the vascular comp licat ions by usingm icro surgicalvascular techno logy to ino sculate vascu2lar. It is effect ive and safe to use coagulant facto rs and hemo stasis drugs app rop riately. It mayno t increase the incidence oftherombo sis in the liver artery and po rtal vein.【Key words】O rtho top ic liver t ranspalat ion; L iver artery; Po rtal vein; Inferio r vena cava. 我院自2003 年7 月至今共行原位肝移植12 例, 现进行总结分析, 探讨相关的血管问题。1 临床资料1.1 一般资料: 本组12 例中男10 例、女2 例; 年龄37~ 65岁, 平均52 岁。原发病中, 肝癌11 例, 其中肝细胞癌10 例,胆管细胞癌1 例; 乙肝后肝硬化1 例, 因合并上消化道大出血、休克, 行急诊肝移植。本组12 例均采用同种异体原位肝移植, 均未采用静脉转流技术, 无肝期40~ 60m in, 平均45m in; 手术时间240~ 410m in, 平均270m in。非急诊手术11例, 平均输血2000m l。供体与受体血型相同9 例, 血型不同,但符合输血原则3 例。1.2 血管重建方法: 下腔静脉与门静脉重建采用供体、受体主干端端吻合。肝动脉重建时注意对变异肝动脉的修剪, 受体肝动脉尽量显露与供肝动脉口径匹配、而且易于操作的动脉段进行吻合。当动脉口径较细时, 应注意利用动脉分叉处, 修剪成喇叭口状, 以利于吻合。必要时在4 倍手术放大镜下吻合。1.3 凝血因子与止血药物的应用: 本组有5 例因肝功能不全, PT、INR 延长, 术中术后渗血较多, 术中术后应用凝血因子与止血药物, 包括凝血酶原复合物、纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆、维生素K1、抗血纤等。2 结果12 例供肝中, 发现肝动脉变异2 例, 1 例肝右动脉来自肠系膜上动脉, 另1 例肝左动脉来自胃左动脉。围手术期死亡1例, 在术后第3d 因为脑出血、脑疝, 家属放弃治疗, 自动出院后死亡。全组未发现血管并发症, 术后用彩色多普勒超声动态监测, 显示肝动脉、门静脉、下腔静脉血流通畅, 未发现有血栓形成或血管狭窄等。3 讨论3.1 血管变异问题: 血管变异主要指肝动脉变异, M ichels200 例尸解报告, 41.5% 有肝动脉变异, 其中一种变异占31.5% , 其余10% 有两种或者更多种变异。变异的肝动脉可以是附加的, 或者是替代的。变异可发生在肝右动脉或肝左动脉, 也可两者同时存在变异, 肝右和肝左动脉变异发生率分别为26%、27% (M ichels, 1985)。肝动脉变异影响供肝的修剪,需要行肝动脉成形, 使在供肝植入时只有一个动脉吻合口。对于肝左动脉分支来自胃左动脉的变异, 只要保留胃左动脉, 问题即可解决。对于肝右动脉来自于肠系膜上动脉的变异, 有三种肝动脉成形方法: (1) 腹腔干较粗时, 把腹腔干吻合到肠系膜上动脉近端, 把肠系膜上动脉的远端与受体动脉吻合。(2)把来自肠系膜上动脉的肝右动脉分支吻合至脾动脉断端。(3)如果来自肠系膜上动脉的肝右动脉较细, 可将其吻合于胃十二指肠动脉的断端[1 ]。本组12 例供肝中, 有1 例肝右动脉来自肠系膜上动脉, 采用上述第1 种方法行肝动脉整形。另1 例肝动脉来自胃左动脉, 修剪肝动脉时注意保留了胃左动脉。供肝植入、血流开放后, 肝脏血流灌注满意。3.2 血管吻合问题: 肝移植术后可有多种血管并发症, 包括肝动脉、门静脉、下腔静脉并发症。肝动脉并发症最常见, 包括肝动脉血栓、狭窄、动脉瘤、动脉破裂等。随着肝移植术技术日益提高, 肝动脉并发症逐渐减少, 但仍有7%~ 9% 的发生率。一旦肝动脉血栓形成, 死亡率可达75% [2 ]。门静脉并发症最常见的是: 吻合口狭窄和血栓的形成, 发生率分别在0.6%~ 3% 和1%~ 2% 以下, N ussler 报道1000 例肝移植受体, 术前门静脉正常者血栓发生率为1.9% [3 ]。原位肝移植的下腔静脉因为口径较大, 一般很少引起狭窄、血栓形成等并发症。文献报道原位肝移植术后, 下腔静脉狭窄并发症发生率< 1% [4 ]。为了减少上述各种并发症, 应重在预防, 术者应有熟练的血管吻合技术, 以最大限度减少各种并发症的发生。本组12 例原位肝移植无1 例发生血管并发症, 现把本组经验介绍如下。3.2.1 下腔静脉重建要点: 供体、受体肝上下腔静脉与肝下下腔静脉主干分别行端端吻合, 以4/0PROL EN E 线行连续外翻缝合, 注意供肝下腔静脉不可保留过长, 缝合时对位正确。3.2.2 门静脉重建要点: 采用供体、受体门静脉主干端端吻合, 5/0PROL EN E 线行连续外翻缝合, 最终打结前注意先松开受体侧阻断钳, 再松开供体侧阻断钳, 以冲走凝血块和气泡。由于静脉壁痉挛且连续缝合较易引起吻合口狭窄, 在打结时注意预留约0.8cm~ 1.0cm 空间, 吻合毕松开阻断钳, 可见门静脉充盈扩张, 预留下的空间消失, 门静脉无狭窄, 无漏血。 3.2.3 肝动脉重建要点: (1) 下腔静脉及门静脉吻合完毕, 血流开放后, 应尽早行肝动脉吻合, 减少温缺血时间, 以减少胆管内皮细胞损伤。尽量选择显露与供肝动脉口径最匹配, 且易于操作的受体动脉段, 使口径匹配而松紧度适中, 如果供肝动脉太细, 显露困难, 或分离过程中, 血管条件太差, 如血管壁水肿或内膜剥脱等, 宜选用易于游离的脾动脉或胃左动脉。如仍有困难, 可将供肝腹腔动脉带壁片直接与受体腹主动脉吻合。(2) 吻合前先开放受体动脉断端, 可见喷血良好, 证明血流通畅, 无狭窄与血栓, 剪去多余动脉外膜, 并用肝素盐水冲洗管腔。(3) 行两定点吻合法, 用7/0 PROL EN E 无损伤缝线间断缝合, 每个动作要求轻柔准确, 一次完成, 注意对好内膜,避免外膜翻入, 避免镊子或冲洗的塑料管损伤内膜。最后一针打结前松开近端血管夹, 冲去凝血块与气泡。(4) 吻合毕如有明显漏血, 应在重新阻断后修补。针眼渗血, 可用干纱布压迫。(5) 如果肝动脉太细, 应在手术放大镜下进行动脉缝合。另外,肝动脉重建必须细致、耐心。本组有1 例肝动脉重建, 经4 次吻合后吻合口均不通畅, 多次拆除吻合口, 最后用一段供体肝总动脉架桥, 间置于供体肝固有动脉与受体肝总动脉之间进行吻合成功。3.3 凝血因子与止血药物应用问题: 肝移植术后几乎都有不同程度的凝血功能障碍, 主要原因包括手术创伤、大量输血、新肝功能未恢复等。对伴有活动性出血的凝血功能障碍, 应该补充凝血因子, 并应用止血药物, 包括输凝血酶原复合物、纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、应用维生素K1 等。PL T< 70×109/L 时, 应适当输血小板。本组12 例中, 5 例术中、术后有较广泛渗血, 术后24 h 腹腔血性引流量> 1500m l, 术中及术后1~ 2 d, 应用纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冷沉淀、新鲜冰冻血浆、维生素K1 与抗血纤等, 腹腔引流量明显减少。术后监测未发现各血管吻合口血栓形成等, 说明对伴活动性出血的凝血功能障碍病人, 术中及术后早期应用凝血因子与止血药物是安全有效的。彩色多普勒超声可获得血管及血流动力学的声像图信息, 具有无创、简便、便于动态观察等优点, 是肝移植术后监测血管并发症的首选方法。本组术后根据肝功能及全身情况,每周行彩色多普勒超声检查1~ 2 次, 3 个月后每周1 次, 显示肝动脉、门静脉、下腔静脉血流通畅, 未发现有血栓形成或血管狭窄等血管并发症。说明血管吻合坚持采用血管外科显微技术, 可明显减少血管并发症的发生。适当应用凝血因子、止血药物是安全有效的, 不会增加肝动脉、门静脉血栓形成等并发症。参 考 文 献(略)
下肢浅静脉曲张是血管外科的常见病,多见于持久站立工作、高强度体力活动或久坐少站者。双下肢均可发病,左下肢多见。主要病因是静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷和浅静脉压力增高。主要表现是下肢浅静脉扩张、迂曲、扭曲成团,下肢沉重、乏力感,可伴有下肢皮肤色素沉着、皮肤湿疹和慢性溃疡。并发症包括:1、血栓性静脉炎 2、溃疡形成,常经久不愈。3、曲张静脉破裂出血。治疗方法:1、手术治疗。是首选方法,应行浅静脉的高位结扎、浅静脉主干和曲张静脉团的剥脱。2、硬化剂注射。一般作为手术的辅助疗法,处理残留的曲张静脉。3、非手术治疗。主要适用于症状特别轻或身体极差无法耐受手术者。4、我科开展曲张静脉的腔内激光闭合术,特点是手术更微创、美观、可能完全无伤口、无手术疤痕,特别适宜于年轻女性。
腹主动脉瘤(AAA)是常见的动脉扩张性疾病,发病率占所有动脉瘤的第一位。以腹主动脉壁的局限性、永久性扩张为特点,动脉瘤一旦破裂,常无法及时抢救而危及生命,破裂时死亡率高达70%—90%。主要表现:1腹部搏动性包块2疼痛,突发的剧烈腹痛是腹主动脉瘤破裂先兆,应引起警惕。3压迫症状4栓塞症状,产生肢体缺血甚至坏死5破裂症状:突发剧烈腹痛、失血性休克、腹部存在搏动性包块。治疗方法1手术治疗,采用腹主动脉瘤切除+人工血管移植术。2动脉瘤腔内隔绝术,是一种微创外科技术,尤其适用于不能耐受手术的高位病人。
深静脉血栓形成是血液在深静脉腔内不正常凝结,阻塞静脉腔,导致静脉回流障碍,如未及时治疗,急性期可能并发肺栓塞(致死性或非致死性),后期则因血栓形成后综合征,影响生活和工作能力。以下肢深静脉血栓最为常见。主要病因是静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态。其它高危因素包括:妊娠、围产期、长时间卧床、手术制动、恶性肿瘤等。主要表现为一侧肢体突发的肿胀,伴有疼痛、浅静脉曲张。严重者下肢高度肿胀,可能出现下肢静脉性坏疽。左下肢发病较多。彩超和静脉造影可协助诊断。治疗方法包括1、非手术治疗(抗凝;溶栓;抑制血小板聚集;消肿对症处理、采取适当体位等)。2、手术取栓术。在溶栓、抗凝时应警惕出现诸如脑出血等严重并发症,必须定期监测凝血功能,使溶栓抗凝达到最佳效果且避免出现出血等并发症。因深静脉血栓脱落风险,一旦血栓脱落,最终随血流进入肺动脉,大块血栓可能引起广泛肺栓塞,引起猝死。所以必要时需要放置下腔静脉滤器,以防止发生致死性肺栓塞。